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/ JCSM Shareware Collection 1996 September / JCSM Shareware Collection (JCS Distribution) (September 1996).ISO / medhelth / 13770a01.zis / SCREEN.009 < prev    next >
Text File  |  1995-07-12  |  2KB  |  26 lines
  1.       1.00   Abraczinskas, Donald                                               
  2.   Financial │ Marital status │ Employed │ Student status   │ Seen 1st: 12/20/91 
  3.   class: C  │  (S/M/O): M    │ (Y/N): Y │ (F/P/blank):     │     last: 06/14/95 
  4.  ───────────┴────────────────┴──────────┴──────────────────┼─────────────────── 
  5.   Code table assigned: 00 STANDARD ACCOUNTING CODES        │  CHAMPUS sponsor   
  6.   Assigned to Dr. #..: 00 FIRST DOCTOR ON FILE             │   Status...:  A    
  7.   Referred by Dr. #..: 00 FIRST DOCTOR ON FILE             │   Branch...:  M    
  8.   Referred by other.....:                                  │   Pay grade: 05    
  9.  ──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────── 
  10.     Insurance provider patient #.....: 01 Abraczinskas, MARY                    
  11.     Relationship to patient (X/S/P/O): P PARENT                                 
  12.     AARP Prudential                         AARP                                
  13.     Insurance Company #1..: 15001      │    Insurance Company #2..: 15025       
  14.     Insured's ID.: 123456789012345     │    Insured's ID.: AAAAAAAAAAAAAAA      
  15.     Policy #.....: 123456789012345678  │    Policy #.....: BBBBBBBBBBBBBBBBBB   
  16.     Group #......: 123456789012345     │    Group #......: CCCCCCCCCCCCCCC      
  17.     Ins. claim type.: 1  MEDICARE      │    Ins. claim type.: 2  MEDICAID       
  18.     MEDIGAP/Employer Sup.(M/S):        │    MEDIGAP/Employer Sup.(M/S):         
  19.  ──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────── 
  20.   Assignment accepted (Y/N): Y %: 100 Co.: 15001     Signature date: 06/15/92   
  21.  ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 
  22.   Discount percent given:  0.0    Finance charges (Y/N): N   Taxable (Y/N): N   
  23.   Billing cycle code....:         (R)egular, (B)udget, or (C)orporate ....: R   
  24.   Print statement (Y/N).: Y       Budget payment amount:    0.00 1st:   /  /    
  25.                                                                                 
  26.